ISQUEMIA CEREBRAL CRONICA, DEMENCIA VASCULAR Y HEMORREOLOGICOS
Autores: Dr. Juan Francisco Lasso, Dr. Oscar Vac~ Dra. Alba Cortes, Dr. Gerardo Piloso, Dr. Pablo Taboada
RESUMEN
La demencia constituye un problema para la salud, pues una de cada 20 personas mayores de 65 anos y una de cada cinco, mayores de 80 afios puede sufrirla (PDI). Se deben a varias causas, pero las mas frecuentes son: la enfermedad de Alzheimer y secundaria a enfermedad multi infarto. En el presente articulo se analizara esta ultima desde una perspectiva fisiopatol6gica y farmacol6gica. La demencia multi infarto (demencia vascular) aparece cuando existe una destrucci6n isquemica de 100 ml o mas de parenquima. No son necesarias lesiones tan extensas, y la destrucci6n de areas estrategicas coma la porci6n inferomedial de los l6bulos temporales o en los l6bulos parietales y frontales pueden dar demencia, de la misma manera la afectaci6n de estructuras profundas como el Talamo con sus conecciones corticales y otras estructuras basales y subcorticales: hipotalamo, mesencefalo, cuerpos mamilares, nucleo caudado, y putamen. El tratamiento de la demencia esta basado en el control de las factores de riesgo, el uso de hemorreol6gicos, agentes que estimulen directamente al metabolismo cerebral y la modificaci6n de las circuitos neuronales.
ABSTRACT
Dementia is a health problem; 1 out of 20 people older than 65 years and 1 out of 5, older than 80 may have it. It is duet to various causes, but the most frequent are: Alzheimer’s disease and secondary to multiple infarct disease. This article deals wit the latter from a physiopatological and pharmacological standpoint. Multiple infarct dementia (vascular dementia) arises when there is an ischemic destruction of 100 ml or more of cerebral parenchyma. Larger zones of damage are not needed and the destruction of strategic areas such as the inferomedial portion of the temporal lobes or in the parietal and frontal lobes can cause dementia. Equally the involvement of deep structures such as the thalamus with its cortical connections and other basal and subcortical structures: hippothalamus, mesencephalon, mamilary bodies, nucleus caudatus and putamen. The treatment is based in the control of risk factors, the use of appropriate drugs, agents that stimulate directly the cerebral metabolism and the modification of the neurologyc circuits
GLOSARIO DE ABREVIATURAS
SNC: Sistema nervioso central, DMI: demencia multi-infarto, Dm: Demencia, FR: factores de riesgo, FSC: flujo sanguineo cerebral, VS: viscosidad sanguinea.
Introduccion
En un mundo cada vez mas competitive donde la capacidad intelectual es la principal herramienta para la supervivencia, toma especial interes la demencia y los factores relacionados a su genesis y soluci6n. La demencia puede definirse como el deterioro intelectual asociado. a cambios conductuales, cognitives y de personalidad lo suficientemente importantes para interferir en el desenvolvimiento individual, laboral y social de las personas. Revista Neurociencias, Vol. 1, Ano 1, No. 1, Marw 1997 Constituye ademas un problema para la salud pues una de cada 20 personas mayores de 65 afios y una de cada cinco mayores de 80 afios pueden sufrir demencia. Podemos personificar a la demencia vascular en la demencia multi-infarto ya traves de ella analizaremos la fisiopatologia y el tratamiento del problema. ( 1) (38) (39)
DESARROLLO
La demencia secundaria a enfermedad multi infarto aparece cuando existe una destrucci6n isquemica de 100 ml o mas de parenquima. Sin embargo-a veces no son necesarias lesiones tan extensas, y la destrucci6n de areas estrategicas, coma la porci6n inferomedial de las 16bulos temporales o en los 16bulos parietales y – frontales, pueden causar demencia, de la misma manera la afectaci6n de estructuras profundas como el Talamo con sus conecciones corticales y otras estructuras basales y subcorticales: hipotalamo, mesencefalo, cuerpos mamilares, micleo caudado, y putamen. (25) ( 47) La disminuci6n del funcionamiento y metabolismo cerebral acompafia a la edad y con ello la predisposici6n a desarrollar un cuadro demencial multi infarto, lo cual es mas grave si coexisten otras enfermedades cerebrales degenerativas , al punto que hasta el 40% de las pacientes dementes tienen sintomas de demencia secundarios a una combinaci6n de fen6menos vasculares y degenerativos tipo Alzheimer. (2) (3) (14) (37) Clinicamente podremos reconocer una demencia por un cuadro que inicia con fatiga, aburrimiento, apatia, perdida de la eficacia laboral, incurre frecuentemente en errores, la memoria falla de manera importante alpunto que se vuelve dependiente de calendarios, notas y otro tipo de recordatorios, con frecuencia solicita le repitan la pregunta o la orden que le dieron, poco a poco se vuelve meditabundo, aislado, melanc6lico, depresivo e irritable, abandona sus jobies y actividades habituales, desarrolla paulatinamente trastornos de conducta y ello genera conflictos familiares que cierran y agravan al circulo vicioso, hacia los estados finales ya no puede valerse por si mismo, todo ello la mayor parte de las veces acompafiado de signos extrapiramidales e incluso piramidales. (53) El tratamiento del problema de la demencia ademas del control sintomatico esta basado en el control de los factores de riesgo, el uso de vasodilatadores cerebrales y hemorreol6gicos en general, agentes que estimulen directamente al metabolismo cerebral y la modificaci6n de las circuitos neuronales, por esa raz6n analizaremos la fisiopatologia de la demencia vascular desde la perspectiva de estos factores y luego los farmacos que actualmente son usados para el efecto. (8) (3 0) ( 40) ( 41) ( 48) Fisiopatologia de la demencia vascular 1. Factores de riesgo Son la hipertensi6n arterial, trastorno de lipidos, obesidad. diabetes mellih1s, tabaquismo sindromes de hipercoagulabilidad, trombofilia e hipervascularidad sanguinea. (13) 56
Papel del flujo sanguineo cerebral
El cerebrO humano requiere durante las 24 horas 1000 litros de sangre, 71 L de oxigeno y 1 00g de glucosa . Cuando cae el flujo sanguineo par debajo de 40% de lo normal se afecta la actividad electrica neuronal y no es posible mantener una homeostasis adecuada entre el aporte de glucosa y oxigeno y la eliminaci6ri de los productos de desesecho. Declarado asi, un estado de isquemia cerebral los vasos cerebrales responden con vasodilataci6n inicial que si bien puede mejorar algo el flujo sanguineo al persistir el estado de isquemia e hipoperfusi6n finalmente no es posible satisfacer las requerimientos tisulares y ocurre gluc6lisis anaer6bica que consume rapidamente las reservas de gluc6geno cerebral, las miticondrias no pueden realizar la fosforilaci6n oxidativa que interrumpe el flujo de electrones par la cadena de citocromos, esto permite la formaci6n de radicales libres de oxigeno y per6xidos que a su vez destruyen las membranas celulares dejando lesion irreversible en el tejido cerebral que es reemplazado por tejido cicatrizal. Los calcioantagonistas, el Mesilato de codergocrina y la Pentoxifilina mostraron acci6n a este nivel. (13) (15) (16) (36)
Papel de la viscosidad sanguinea
La viscosidad de la sangre depende del hematocrito, la concentraci6n de fibrin6geno, de proteinas y de los lipidos. (50) (51) En condiciones normales la viscosidad sanguinea es constante pero puede variar si existe aumento en la concentraci6n de proteinas asimetricas de gran tamafio como el fibrin6geno, cuando esto sucede los eritrocitos tienden a formar agregados que en un sistema vascular alterado no pueden ser dispersados por las fuerzas hidrostaticas y par el efecto del estasis sanguineo se agregan mas todavia aumentando la viscosidad. Planteado el problema de la isquemia cerebral, conocemos que en esta afecci6n hay un estado de hipercoagulabilidad y trombofilia expresado par el acortamiento de las tiempos de coagulaci6n y sangrado con cifras elevadas de fibrin6geno serico, por lo que el control de la viscosidad sanguinea en un enfermo con isquemia cerebral es una necesidad. (5 (6) (7)
Papel de las plaquetas
Al reducirse el flujo sanguineo cerebral se produce hipoxia cerebral que aumenta la permeabilidad de los vasos sanguineos que permiten el paso de cinicas y otros precursores de la coagulaci6n que desarrollan un estado dehipercoagulabilidad con agregaci6n plaquetaria, las plaquetas par su parte segregaran serotonin favoreceran la formaci6n de microtrombos en la microcirculaci6n. Efectos beneficiosos en este punto lo han mostrado el Mesilato de Codergocrina y la Pentoxifilina. ( 6) (7) (9) Papel de los eritrocitos Los eritrocitos estan provistos de propiedades viscoelasticas que le permiten defornarse para asi poder atravesar la luz de 3-5 μm de los capilares cuando su diametro es de 8 μm, por otra parte esta propiedad le permite reducir la viscosidad sanguinea y asi asegurar un adecuado aporte de nutrientes al tejido cerebral. Se ha anotado accion benefica en este sentido con el uso del Piritinol y la Pentoxifilina. ( 42) ( 43) Trastornos metabolicos Las lesiones cerebrales generadas por los factores arriba descritos producen micro trombosis, microinfartos, destrucci6n progresiva del parenquima cerebral y sobre todo disminucion de aporte de nutrientes a las celulas del tejido nervioso, especialmente disminuye la dotacion de glucosa y oxigeno cuya falta no permite la producci6n de adenosin trifosfato (ATP) por parte de las mitocondrias, y sin la energia de esta molecula la funcion neuronal decae. En este ambito es donde actuan drogas como el Bifemelato, y tambien en diferentes grados la Pentoxifilina, el Mesilato de Codergocrina, y el Piritinol. (53) Trastornos en el funcionamiento de neurotransmisores La disfunci6n de algunos neurotransmisores como la acetilcolina ha sido anotada en varios trabajos sobre demencia, especialmente la disminucion de acetil colinesterasa. Esta es la raz6n para el uso de agonistas colinergicos, anticolinesterasicos y del Bifemelano. Fdrmacos usados en el tratamiento de la demencia vascular. Los farmacos usados en esta patologia son: La Pentoxifilina es una metilxantina vasoactiva que mejora la perfusion cerebral al alterar la viscosidad sanguinea, la · agregaci6n plaquetaria, las concentraciones de fibrin6geno y la viscoelasticidad eritrocitaria, con lo que actua sobre todos los factores de riesgo. (7) (10) (11) (12) El mesilato de codergocrina Es un encefalo tr6pico, activa el metabolismo cerebral y actua sobre la neurotransmision cerebral. Constituye un derivado de la ergotamina formado por la mezcla de metasulfonatos de dihidroergocornina, dihidroergocristina, dihidro -a- ergocriptina y dihidro -f3- ergocriptina. En vitro se liga a los receptores especificos de noradrenalina y dopamina, es agonista de la Serotonina y disminuye la agregaci6n plaquetaria. (18) (19) (22) (23) (24) El Bifemelano: Es un farmaco antian6xico, activador del metabolismo, bloquea los canales de calcio voltaje dependientes, inactiva los radicales libres responsables de la lesion celular por isquemia, aumenta la captaci6n de glucosa en el tejido nervioso, y mejora el decremento de la neurotransmisi6n colinergica, serotoninergica y noradrenergica. Con lo que acnia sobre todo en los tratornos metab61icos.(53) El Piritinol Es igualmente uil encefalotr6pico que mejora la utilizaci6n cerebral de Glucosa, induce una recaptaci6n presinaptica de colina y postsinaptica de monofosfato s6dico de guanosina que actua como segundo mensajero colinergico, mejora la agregabilidad de los hematies y su flexibilidad. (20) (26) (27) (29) Piracetam Es un derivado del acido amino butirico, se piensa que aumenta el F SC y el metabolismo regional de la Glucosa. (31) ( 49) Fosfatidilserina Es un fosfolipido acidico presente en las membranas bio16gicas que actuaria induciendo la acumulaci6n cerebral de Glucosa y la elevaci6n del contenido de acetil colina a nivel del nucleo estriado y la corteza. (28) (32) (33) Nimodipina y bloqueadores de los canales del calcio Bloquean la apertura de los canales del calcio gracias a la inhibici6n del proceso autocatalitico d~ producci6n de radicales libres y de acido araquid6nico. Este mecanismo consigue una vasodilataci6n y reducci6n de la hipoperfusi6n cerebral. ( 46)
Acido acetil salicilico y antiagregantes plaquetarios
Actuan por inhibici6n de la reacci6n de liberaci6nagregaci6n de las plaquetas gracias a un bloqueo de la transformaci6n del acido araquid6nico hidrolizado en las formas debiles de los endoper6xicos ciclicos prostaglandinas PGG2 y PGH7. En este grupo podemos citar a mas del ASA al dipiridamol, sulfinpirazona, y la ticlopidina. ( 44) ( 45) (55) Basta el momento no conocemos en forma clara la fisiopatologia de la demencia, especialmente tipo Alzsheimer y vascular. Se han • realizado muchos estudios con los farmacos enunciados, algunos muy prometedores, pero la palabra final no esta dicha y los resultados finales son aun motivo de controversia en los foros medicos. Sin embargo el tener en el arsenal terapeutico a estos farmacos es ya un gran adelanto hasta tener datos mas concluyentes. Otro punto importante es el controlar los factores de riesco como la glicemia sanguinea, el colesterol, la hipertensi6n arterial y el tabaquismo.
Conclusion
La demencia constituye un problema de salud pues una de cada 20 personas mayores de 65 afios y una de cada cinco mayores de 80 afios la sufren, es generada por procesos degenerativos y por entes nosol6gicos como la enfermedad multi infarto donde la hipoperfusi6n cerebral destruye grandes porciones de tejido cerebral, al analizar su fisiopatologia podemos ver como in:fluyen factores hemorreol6gicos en la producci6n de isquemia cerebral y consecuentemente de demencia, de la misma manera existen farmacos que modifican estos factores y pueden usarse para mejorar el flujo sanguineo cerebral que finalmente retrasara el deterioro intelectual .
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