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Factores de riesgo de la enfermedad cerebro vascular (ECV)

Dra. Jenny Franco*, Dr. Germán Cifuentes**, Dr. Oscar Vaca*, Dra. Patricia Guzmán*, Dr. Santiago Cadena*, Dr. Mario Rivera*, Dra. Patricia Mogrovejo*, Dr. Bolívar Guevara*. AGRADECIMIENTO: Al Sr. Dr. Marcelo Placencia A. por la valiosa orientación Epidemiológica brindada.

Las enfermedades cerebrovasculares se ubican entre las primeras causas de mortalidad a nivel mundial; para poder prevenirlas, es fundamental ante todo la identificación de sus factores de riesgo. Los factores de más importancia, que actúan co-mo variables independientes y que son modificables, en orden de frecuencia son los siguientes: hipertensión arterial, enfermedades cardíacas, diabetes, niveles ele-vados de lípidos sanguíneos, tabaquismo, alcoholismo, enfermedad carotídea asintomática y crisis isquémica transitorias; pero hay otros factores de riesgo que ad-quieren importancia cuando están acompañando a cualquiera de las variables anteriores, es decir son variables dependientes, nos referimos a obesidad, contraceptivos orales, migraña, abuso de drogas, valores de laboratorio alterados y ciertas infecciones. Cabe anotar que también existen otros de dudosa importancia como son dieta, temperatura ambiental, etc.

INTRODUCCION

Las ECV son las causas más frecuentes de morta-lidad en la mayoría de países, incluso en los “desarrollados”, causan incalculables pérdidas económicas, sociales y humanas (1) y no sólo mortalidad, sino lo que es peor, discapacidad, ya que por cada ECV fatal hay 3 o 4 no fatales y un tercio de ellas ocasionan discapacidad a largo plazo (2). Es por esto que si queremos reducir la incidencia y mortalidad ocasionadas por esta causa se requiere trabajar en la prevención primaria, secundaria y terciaria, lo cual abarca también el reconocimiento de los factores de riesgo y su control, así como el tratamiento médico y quirúrgico de acuerdo a cada caso. En esta revisión nos ocuparemos de la primera parte que cons-tituye el reconocimiento de estos factores. FACTOR DE RIESGO Es cualquier característica, atributo, condición o circunstancia que hace a una persona más vulnerable a la aparición de una determinada enfermedad (3), en este caso ECV. La identificación de estos, contribuyen para orientar objetivamente la planificación de activi-dades, tendientes a eliminar o’disminuir el impacto de una enfermedad, tal como la ECV, de allí la importan-cia de los mismos (4,5,6), la presencia de algún factor de riesgo, o combinación de ellos no predice que va a ocurrir una ECV y contrariamente, su ausencia o des-conocimiento implica que no va a ocurrir; sin embargo hay mayor probabilidad de que por esa influencia, se dé la enfermedad (7). En el estudio de Framingham se sugiere que un 10% de la población asintomática en que ocurrirá el 50o/o de las ECV, es susceptible de identificación (8,9). Ralph L. Sacco divide a estos factores en dos gru-pos, los no modificables y los modificables, entre ios primeros están la edad, el sexo, factores familiares o genéticos y la raza; y entre los modificables están la hipertensión arterial, las enfermedades cardíacas, la dibetes, los lípidos sanguíneos, el tabaquismo, el alcoholismo, la enfermedad carotídea asintomática y las crisis isquémicas transitorias (10). Otros autores dan más importancia a los factores señalados como modificables, aunque no los agrupan de esta manera (6,9,11, 12,13). Además hay otro grupo al que se denomina factores de riesgo potenciales, pero estos necesitan confirmación, los detallamos más adelante. Los factores de riesgo también cambian de acuer-do al tipo de ECV de la que se esté hablando.

FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES EDAD:

Es el determinante más potente de ECV, la indicencia aumenta exponencialmente con la edad, la mayoría de ECV ocurren a partir de la sexta década de la vida (4,5,7,9,10). Según el estudio de Rochester, Minnesota, el incremento en la tasa de incidencia de ECV es de lOo/o por cada año de edad y en el de Fra-mingham la tasa se duplica por cada década (10). SEXO: En el estudio de Rochester, la tasa de in-cidencia de ECV fue 70o/o más elevada en hombres, tanto para ECV lacunar como no lacunar. En el estudio de Framingham la proporción hombre mujer fue de 1.3:1 en ECV general; pero difiere según el subtipo, así el infarto es más frecuente en hombres, la hemorragia parenquimatosa es similar en ambos sexos y la HSA (hemorragia subaracnoidea) es mucho más frecuente en mujeres que en varones (10).

FACTORES FAMILIARES Y GENÉTICOS:

Como variables independientes no hay datos concordantes de que favorezcan la aparición de ECV, quizá sean importantes en otras variables como HTA, Diabetes, o en el tipo de ECV que tal vez sí sea influenciado por genética o factores familiares (7,12). Si existiera una predis-posición familiar ésta es difícil de demostrar, por falta de estudios familiares y a pesar de que hubieran algu-nos casos en la misma familia no es posible demostrarlo debido a que la mayoría de estudios son de prevalencia transversal y no prospectivos (5). Sacco, sin embargo menciona tres trabajos qu tienen relación con la herencia, el uno realizado en el Sur de California en que la historia familiar de ECV en el primer grado de parentesco fue determinante de mortalidad en mujeres, el otro’realizado en hombres de Suecia, en los cuales una historia materna de muerte por ECV fue un factor predictor independiente de ECV, y el último es un trabajo realizado analizando re-gistros de gemelos, en el cual se encontró que la tasa de ECV para gemelos monocigóticos fue de 17.7o/o y pa-ra dicigóticos de 3.6o/o dando un riesqo relativo de 4.3 (10). RAZA: Pocos estudios tienen una muestra con suficiente mezcla étnica/racial como para comparar la incidencia de ECV, a pesar de esto se mencionan dife-rencias entre blancos y negros, la incidencia de ECV en los segundos es mayor, pero esto podría deberse a pre-disposición a ciertas enfermedades como hipertensión arterial o diferencias socioeconómicas y acceso a cuida-do médico (10). Wolf el at, citan trabajos en los que se establecen diferencias raciales en Japoneses; ellos tienen tasas más altas de mortalidad por ECV y por enfermedades car-díacas pero esto sucede en aquellos que residen en el Japón, fuera de allí esta tendencia disminuye, por lo cual se podría pensar que hay mayores determinanbes ambientales que patrones raciales y étnicos. Además las diferencias raciales disminuyen con el avance de la edad (14). FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES HTA: Luego de la edad, la HTA es la más común determinante de ECV (6,10,11,12,14), por su gran pre-valencia (4,5). Según la OMS, en todas las áreas geográ-ficas estudiadas hay evidencia de que la hipertensión sistólica, diastólica o una combinación de ambas son factores de riesgo para todas las formas de ECV y tam-bién hay firme evidencia de que el tratamiento de la misma disminuye su incidencia (6,7,10,11). En la población de Framingham, la hipertensión sistólica (=»160 mm Hg) en ausencia de hipertensión diastólica («5.95 mm Hg) se asoció con incremenbo en la incidencia de infarto cerebral aterotrombótioo (ICA) en todas las edades y en ambos sexos, por supuesto in-dependiente de la concentración de lípidos sanguíneos. La hipertensión sistólica aislada aumenta desproporcio-nadamente con la edad, tanto que el I80/0 <¿ hombres y el 3O0/0 de mujeres poseen este atributo, áendo más evidente desde los 65 años. … „. La presión sistólica es un factor de riesgo ind pendiente para ECV, está dado por rigidez arterial (4) Los hipertensos presentan siete veces más ECV que los normotensos, el riesgo es directamente pro-porcional a la presión arterial en cualquier edad y sexo (4,510). La tasa de ICA es tres veces mayor que la de un normotenso (11) las personas con hiperten-sión sistólica aislada tienen 2 a 4 veces más ECV que las normotensas (14). ENFERMEDAD CARDIACA: Ha sido claramen-te asociada con el incremento del riesgo de ECV is-quémica (10). En América del Norte, Europa y China hay evi-dencia fuerte de que la enfermedad cardíaca reumáti-ca (valvular), la enfermedad de arteria coronaria con infarto de miocardio (especialmente transmural y con compromiso de la pared anterior) y las arritmias cardíacas (fibrilación auricular crónica) son factores de riesgo independientes, predictores de ECV espe-cialmente isquémica (7,10,14). En tanto que la hiper-trofia ventricular izquierda es factor de riesgo para to-das las ECV. El rol que cumple en las ECV hemorrági-cas aun no está aclarado (7). Independientemente del nivel de presión arterial, la persona que tenga enfermedad cardíaca tiene en doble de riesgo de ECV (14). El corazión es la mayor fuente de émbolos cere-brales provenientes de desordenes valvulares congéni-tos o adquiridos, de vegetaciones infecciosas y no in-fecciosas o por trombos formados en el endocardio después de infarto de miocardio o arritmias (15). También tienen asociación con ECV: prolapso de la válvula mitral (tiene alta prevalencia en pacien-tes jóvenes con ECV inexplicada), calcificación anular de la mitral, foramen oval patente (quizá causa ECV por embolismo paradójico), enfermedad ateroscleró-pacientes cuyos niveles de lípidos se elevaron antes de los 55 años, aunque la diferencia fue estadísticamente significativa sólo en varones; estudiando cada lípido por separado, sin intervención de otros factores de riesgo se observó que sólo el colesterol contribuye in-dependiente al riesgo, sobre los 55 años no hay esta correlación (4,5,14). El mecanismo podría ser así, acumulación de de-pósitos grasos, degeneración de las paredes arteriales, agregación plaquetaria, hiperviscosidad e hipercoagu-labilidad (15

TABAQUISMO:

Hasta hace 10 años este hábito no era considerado como factor de riesgo, hoy hay suficiente evidencia para catalogarlo como tal en todas las ECV, en especial para la isquémica (7,10) y la he-morragia subaracnoidea (17). El suspender el hábito, lo elimina como factor de riesgo (7), mientras que si continúa, el riesgo se incrementa de acuerdo al número de años que han fumado, excepto luego de los 75 años (17). En el estudio de Framingham, los grandes fumadores masculinos tuvieron tres veces más ictus que los no fumadores y el impacto fue mayor en los más jóvenes, en concordancia con el número de cigarrillos fumadores; en las mujeres no se dio esta correlación. Probablemente este hábito actúa aumentando la agregación plaquetaria, elevando los valores de carboxihemoglobina o favoreciendo la exitabilidad del miocar-dio (5), o incrementando la viscosidad sanguínea, ele-vando los niveles de fibronógeno, y elevando la presión sanguínea (10). Aunque otros creen que el fumar acelera la aterosclerosis aumentando la tendencia trombótica (17). Hay incluso trabajos con control angiográfico en los que se designa al tiempo de tabaquismo y a la hi-pertensión como los más potentes predictores de aterosclerosis de la carótida intracraneal, incluso más que los niveles de lípidos en el suero (18).

ALCOHOLISMO:

Para la OMS y autores como Kokkinos et al, los episodios de alcoholismo agudo y crónico son sugestivos pero no conciuyentes de con-tribuir a la aparición de ECV (7,17). En la China rural hay una correlación entre alcoholismo y ECV pero no en área urbana (7). En otras poblaciones como la de Framinghani no se ha encontrado esta relación (5). Se mencionan varios mecanismos para aumentar esta influencia, tales como hipertensión, estados de hipercoagulabilidad, arritmias cardíacas y flujo san-guíneo cerebral disminuido, aunque por otro lado se tica del arco aórtico y aneurisma septal atrial (10). La patología cardíaca también refleja hipertensión arte-rial sostenida (5). En un estudio realizado en Japón, con enferme-dad isquémica cardíaca, concluyen que la aterosclero-sis coronaria y la edad son importantes factores de riesgo para infarto cerebral silente (ICS) por microém-bolos de origen cardíaco o carotídeo. Mientras más severa fue la coronariopatía más frecuentes fueron ICS (1

DIABETES

Es un tactor de nesgo de potencia considerable para ECV isquémica, enfermedad de grandes vasos, en casi toda América del Norte y Euro-pa pero es cuestionable su impacto en enfermedad de pequeño vaso (4,5,7,10,16). Igualmente es discutido su papel en ECV hemorrágica. A pesar de esto, algu-nos países como Japón y China no aceptan a esta en-fermedad como factor de riesgo para ECV. Tampoco hay evidencia de que controlando la Diabetes dismi-nuya la incidencia de ECV, lo que si está comproba-do, es que con el control de la hiperglicemia disminu-ye la severidad del daño cerebral, durante el período agudo de la ECV (7). Kannel y Col. indican que el gradiente de riesgo para lAC, es más acentuado en mujeres que en hom-bres, proporcional a su vez a los niveles hemáticos de glucosa. Debido a la mayor gravedad, o a un efecto metabólico diferente los diabéticos tratados con insu-lina presentan un riesgo mayor (4,5,10). Abbott y Col. realizaron un trabajo en Honolulú revisando los factores de riesgo en 12 años, tomando en cuenta diabéticos y no diabéticos, libres de enfer-medad coronaria e historia de ECV, y encontraron que el riesgo para ECV tromboembóhca de aquellos con niveles de glicemia ubicado en el percentil 80, tu-vieron 1,4 más riesgo de los que estaban en percentil 20, el riesgo también fue mayor comparando las glu-cosurias (16).

ELEVACION DE LOS NIVELES DE LIPIDOS ‘ EN SANGRE:

Según la OMS (1989), sólo en algunas poblaciones la elevación de los lípidos sanguíneos son un factor de riesgo sugestivo de ECV isquémica. La elevación de lípidos, particularmente los niveles de LDL son por un factor de riesgo para aterosclerosis, por su efecto en ia aterosclerosis afirmamos que el re-ducirlos, disminuye el riesgo para ECV (7). Sin embargo otros autores como Kannel y Col. basados en el estudio de Framingham anotan que la asociación de lipemia con Infarto Aterotrombótico Cerebral (lAC) es más débil que con cardiopatía coro-naria, pero la correlacionan con ictus prematuros en señala un cierto efecto protector en personas que in-gieren poca o moderada cantidad de licor (dos o tres tragos al día para hombres y uno a tres para mujeres) (10,14,17), en tanto que los consumidqres pesados de alcohol (seis o más tragos al día) tienen un importan-te incremento en la prevalencia de hipertensión, coro-nariopatías y arritmias (17). La sociación de infarto isquémico con adultos jóvenes que ingieren licor cr nicamente o que tienen intoxicaciones agudas es más evidente (10). El alcohol con o sin enfermedad de hígado pue-de provocar trombocitopenia o alteración en la fun-ción plaquetaria y los que abusan del alcohol con da-ño hepático, tienen disminución de los factores de coagulación e incremento de fibrinolisis y coagula-ción intravascular diseminada (17). La sociación entre tabaquismo y alcoholismo es muy frecuente, potenciando la hemoconcentración por incremento del hematocrito, aumentando a su vez la viscosidad. Pueden darse también trastornos como tromboci-tosis y desordenes cardíacos del ritmo, asociados con intoxicación alcohólica aguda (14).

ENFERMEDAD CAROTIDEA ASINTOMATICA Y CRISIS ISQUEMICAS TRANSITORIAS (TIA):

Las personas con enfermedad carotídea asintomática tie-nen el doble de riesgo de ECV que la población general y se incrementa con la edad (10). El riesgo de un evento vascular con estenosis me-nor o igual al 75o/o es de l,3o/o y para estenosis ma-yor del 75o/o asciende a 3.3o/o, por TAC se puede de-tectar que el 19o/o de las personas que tienen enferme-dad carotídea asintomática presentan ECV silentes, pe-ro la sintomatología depende de la severidad y progre-sión de la estenosis, de la circulación colateral, del ca-rácter de la placa ateromatosa y de la propención a for mar trombos en el sitio de la estenosis (10) sin embar-go hay otros autores que indican que el riesgo es bajo, fluctuando entre el.0.7 y el 2.3o/o anual (9). Los TIAS son potentes predictores de subsecuen-tes ECV, con un riesgo anual de 1 a 15o/o; el primer año después de un TIA se asocia con elevado riesgo pa-ra ECV. La amaurosis fugax o la ceguera monocular transitoria tiene gran conección con un evento cere-bral isquémico que generalmente ocurre en el mismo territorio vascular que el inicial TIA (10). Los TIAS de-mandan manejo médico urgente, temprana evaluación y apropiada intervención para prevenir ocurrencias o recurrencias de ECV (7).

FACTORES POTENCIALES DE RIESGO PARA ECV. OBESIDAD:

Su importancia como variable inde-pendiente es desconocida. La obesidad es &ctor de riesgo para aterosclerosis, enfermedad cardíaca e hiper-tensión, y quizá secundariamente la aparición en el trabajo de Framingham se indica que el in-cremento por encima del 30o/o del promedio del peso, incrementa el riesgo para ECV y más cuando la obesi-dad se asocia con hipertensión, diabetes, e incremento ze los lípidos sanguíneos (10).

CONTRACEPCION ORAL:

Hay varios estudios que proveen evidencia de que los contraceptivos erales, iumentan el riesgo de ECV, en mujeres sanas sin ante-cedentes que justifiquen la presencia de apoplejías (19) Los anticonceptivos orales provocan en algunas mujeres un incremento alarmante de los lípidos hemá-ticos, la glicemia hipertensión arterial; el riesgo rj lativo es elevado (de 4 a 26 veces más) sin embargo el riesgo absoluto es pequeño (5,7,19). La tendencia a la trombosis parece que se relacio-na con el elevado contenido de estrógenos, mientras que los que contienen progestágenos, aunque tienen un poder contraceptivo menor, son una alternativa de riesgo más bajo (5,7). Hay estudios que indican que si su uso está asocia-do con tabaquismo e hipertensión, el riesgo se eleva de manera considerable (10). Irey y Col, analizaron piezas de autopsia, de pa-cientes que tuvieron ECV, asociadas al uso de contra-ceptivos orales y encontraron hiperplasia de la íntima arterial y trombosis, que quizá se deba a estimulación por esteroides exógenos (20).

MIGRAÑA:

Hay pocos estudios epidemiológicos, pero el parecer existe esta asociación (10). Por supues-to este diagnóstico debe hacerse por exclusión, y d pa-ciente debe ser un migrañoso conocido que desarrolla el infarto cerebral durante un típico ataqoe de migra-ña. Entre 5 y 25o/o de los infartos cerebrales en jóve-nes han sido atribuidos a esta causa (21).

DROGAS:

A este factor recién se le ha dado im-portancia, por el incremento dramático de sus consu-midores (22). Según Kokkins et al, el abuso de drogas, fue la condición predi^nente potencial, más comun-mente identificada en pacientes menores de 35 años, que tuvieron algún tipo de ECV en el Hospital General de San Francisco (17). Klonoff et al, mencionan datos similares pero con declinamiento de la incidencia por cada década de edad (22). Las drogas pueden llevar a ECV por diferenbe mecanismos dependiendo” de la ruta de administración de la droga, los principales son: a) Embolización de material extraño.- Por inyección de preparaciones de uso oral especialmente de methyl-phenidate, pentazocine y tripelennamine. Un infarto cerebral puede ocurrir de dos maneras, cuando se in-yectan por equivocación en la carótida en bgar de la yugular o porque estas sustancias se depositan en los pulmones, dando una reacción granulomatosa, que pro-duce hipertensión pulmonar y fístulas arteriovenosas, a través de las cuales llega el material extraño al cere-bro (17). b) Vasoconstricción.- Ocurre con variasdrogas como cocaína, anfetaminas, mathilphenidate, phencyclidine hydrochloridc y LSD. La vasoconstricción sástémica conduce a hipertensión y ECV hemorrágica, mientras que la vasoconstricción a nivel cerebral puede ocaáo-nar infarto (17,22). c) Endocarditis infeccidsa.- Puede ocurrir en cual-quier persona que abuse de drogas parenterales, a su vez esta conduce a ECV (17). d) Hipertensión aguda.- Algunas drogas dan esta, reacción, y provocan ECV secundariamente, es especial cuando existen anomalías congénitas como aneurismas o malformaciones arterio venosas (22). e) Vasculitis.- Existen evidencias angiográficas que indican segmentos de desgarros y dilataciones en la par-te distal de las arterias cerebrales en relación al abuso de drogas tales como anfetaminas, heroína, cocaína, LSD etc. (17,22).

VALORES DE LABORATORIO ALTERADOS:

Muchas pruebas pueden resultar alteradas, las que de alguna manera contribuyen a la presencia de ECV, son las siguientes: a) Hematocrito (Hcto): su incremento en hombres y su disminución en mujeres, favorece la aparición de apoplejía (7). La anemia disminuye la saturación de oxígeno y probablemente esto induce infarto cerebral isquémico, en particular si está asociado con otros factores como hipotensión y enfermedad degenerativa valvular (15). Policitemia vera y eritrocitis secundaria, contribuyen al riesgo de ECV en pacientes predispuestos (15). b) Hemoglobina: En el estudio de Framingham se en-contró riesgo para lAC proporcional a las cifras de he-moglobina sanguínea, incluso dentro de los límites ñor males de oscilación; quienes tenían cifras en el límit superior presentaron dos veces mas ictus que ios posee-dores de cifras en los límites bajos, el mecanismo es os-curo pero tiene correlación con hipertensión; de mane-ra independiente mantiene un ligero efecto (4,5). c) Alteraciones en cuanto a número y función plaquetaria.- Es un factor controversial, para algunos no hay datos conciuyentes, para otros el incremento de la fun-ción plaquetaria contribuye en pacientes predispuestos y se menciona incluso que cerca del 90% de pacientes con púrpura trombocitopénica trombótica tienen manifestaciones neurológicas de múltiples ECV (15). d) Factores de Coagulación.- En estados de deficien-cia hereditaria de factores específicos, si no son tratados puede ocurrir hemorragias intracraneales. La tera-pia anticoagulante sea con warfarínicos o heparina también pueden conducir a una ECV hemorrágica. La coagulación intravascular probablemente es la causa más común involucrada con ECV (15). e) Hiperuricemia.- Hay evidencia de que es un factor de riesgo sugestivo para todos los tipos de ECV (7). f) Disproteinemias.- Ambas, han sido descritas como factores de riesgo para todas las ECV, y más para isquémicas; tales como tuberculosis, neurocistecercosis, malaria, sífilis y leptospirosis; incluso infecciones bacterianasmacroglobulinemia y cryoglobulinemia, contribuyen para provocar ECV, por aumento de la viscosidad del fluido vascular y cambios en las paredes, atribuibles al depósito de complejos autoinmunes (15). g) Hiperosmolaridad.- Los trastornos de líquidos y electrolitos, por ejemplo hiponatremia o infusión de agentes hiperosmolares, ocasionan cambios en el comportamiento intravascular cerebral, al tratar de compensarlos erróneamente se produce ruptura venosa y estasis hemorrágica (15).

INFECCIONES.

Gran variedad de infecciones con infestación cerebral, han sido descritas como fac-tores de riesgo para todas las ECV, y más para isquémi-cas; tales como Tuberculosis, Neurocistecercosis, Mala-ria, Sífilis y Leptospirosis; incluso infecciones bacterianas o virales, lo cual tiene trascendencia en poblaciones expuestas a cierto tipo de infecciones (7). Según Oscar del Brutto, aproximadamente el 30% de pacientes con Neurocisticercosis presentan infartos cerebrales, usualmente lacunares debido a endarteritis, ocasionada por la presencia de cisticercos subaracnoideos, que desencadenan una reacción inflamatoria en las arterias cercanas. Por lo general los pacientes son menores de 40 años y no tienen otro factor de riesgo para ECV (23) En la Malaria, se indica que hay obstrucción de los vasos cerebrales por circulación de parásitos (15).

SIDA

Todos los tipos de ECV se producen en el SIDA y pueden ser incluso su manifestación inicial. La incidencia estimada de ECV en adultos jóvenes con SIDA representa de 0,5o/o a 7o/o en estudbs clínicos y de 8o/o a 34o/o en estudios de autopsia de pacientes con SIDA. Los mecanismos relacionados con ECV, son variados y comúnmente inaparentes, pueden ser por émbolos de origen cardíaco, particularmente trombos no bacterianos (marantic), por endocarditis o por mio-carditis HIV relacionados. La ECV también puede ser secundaria a vasculopatías, herpes zoster, sífilis, crip-tococosis, tuberculosis, aspergiliosis o toxoplasmosis (17).

OTROS FACTORES.- Gran variedad de otros fac-tores han sido estudiados entre ellos, ciertas enferme-dades sistémicas que se deben descartar especialmente cuando el ictus sucede antes de los 45 años, estas son: Leucemia, Macroglobulinemia, Encefalopatía hiperten-siva. Diabetes grave y Endocarditis bacteriana subaguda (4,5). Pero hay otros aun menos conocidos como per-sonalidad, estilo de vida, tipo de trabajo, condición so-cioeconómica, factores estacionales, temperatura am-biental baja, dieta con alto contenido de sodio o bajo contenido de potasid, características dd agua de consu-mo (blanda o dura), etc, sin embargo aun no se sabe si son importanbes como variables independientes o aso-ciadas a otros factores de riesgo (4,5,7).